건강보험 본인부담금상한제, 초과 시 환급

건강보험 본인부담금 상한액 2021년 최대 584만원

 

소득에 따라 차등적용

 

-건강보험 적용받는 급여항목의 본인일부부담금은 상한액이 정해져있음

-소득분위에 따라 다르며 최저 81만원 최고 584만원까지

-건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목, 선별급여, 임플란트 등 제외

-본인부담금상한액 초과시 공단이 부담하므로 상한액을 초과하여 납부한 경우 사후환급

 

본인부담금 상한제란

 

본인부담금 상한액까지만 납부

 

의료비 걱정 없이 병원을 다니기 위해서 건강보험은 필수적입니다. 그럼에도 불구하고 혹시나 갑작스러운 상황에 의료비가 많이 나오게 되는 경우를 상상하면 부담감이 클 것입니다.

 

이러한 국민의 부담을 줄여주기 위하여 건강보험에서는 본인부담금상한제를 운영하고 있는데요.

 

 

본인부담금상한제란 쉽게 말해서 본인이 부담하는 본인일부부담금에 상한을 정해두고 거기까지만 개인이 납부한다는 것입니다.

 

② 제1항에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 “본인부담상한액”이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다.

-건강보험법 제44조-

 

그럼 본인부담금상한액은 어떻게 될까요?

 

 

본인부담상한액은 2021년 현재 소득분위에 따라 달라지는데 가장 소득이 높은 10분위의 경우 584만원이 본인이 부담하는 금액으로 규정이 되어 있습니다. 

 

즉, 아무리 소득이 높다고 하더라도 최대 584만원까지만 본인부담금을 납부한다는 것입니다.

 

물론 본인일부부담금이 있는 급여 항목만 해당되기 때문에 모든 의료비가 그런 것은 아닙니다. 비급여 항목이라든지 보험 적용이 안되는 경우에는 개인이 부담할 수밖에 없기도 합니다.

 

 

때문에 보험이 적용되는 급여 항목의 확대가 필요한 것입니다.

 

 

본인부담상한제는 아무래도 저소득층의 혜택을 많이 받게 되는 결과를 보입니다. 위 표는 본인부담상한제를 적용받은 사람들을 소득분위별로 나눈 것인데 소득이 적을 수록 더 많이 적용을 받았습니다.

 

 

건강보험공단에 로그인을 하고 해당 메뉴를 클릭해보면 본인부담상한액을 초과한 금액이 있는지 조회할 수 있습니다.

 

본인부담상한액 초과 시 환급

 

8월 중 환급 안내문 발송

 

본인일부부담금의 상한액을 정해두고, 그 금액을 초과하는 경우 건강보험공단이 부담하게 되어있으므로 상한액을 초과하여 의료비를 납부하게 된 경우에는 그 비용을 환급하게 되어있습니다.

 

이러한 본인부담금 상한액 초과비용 환급의 방식에는 두 가지가 있습니다. 하나는 사전급여이고 또 하나는 사후환급입니다.

 

사전급여는 본인부담금 최대 금액인 연 584만원까지만 납부하고 그 초과액은 병원에서 공단에 청구하는 방식인데요. 기본적으로 소득분위를 확정할 수 없기 때문에 최대금액을 적용하는 것 같습니다.

 

 

그리고 사후환급은 우선 모든 의료비를 부담한 뒤 본인부담금 상한액을 초과하는 부분에 대해서 공단이 본인에게 환급을 해주는 방식인데요. 요양병원은 이 사후환급만 가능합니다.

 

사후환급은 사전급여를 받았더라도 적용이 됩니다. 예를 들어 사전급여는 584만원까지 납부하게 되는데 소득적용 결과 10분위가 아니라면 그보다 더 적은 상한액이 적용되므로 그만큼 환급이 된다는 얘기입니다.

 

 

사후환급의 절차는 위를 보시면 이해가 되실 것인데, 중요한 것은 올해 진료받은 경우 다음 해 8월 경에 사후환급금이 결정되어 본인에게 통지가 된다는 것입니다.

 

더 중요한 점은 개인별 신청에 따라 환급이 되기 때문에 잊지말고 신청을 해야 합니다. 물론 안내문 발송 30일이 지나도 신청이 없는 경우 최근 12개월 내에 지급한 기존계좌로 지급을 하는데 본인 계좌에 한하여 지급됩니다. 

 

안내문은 인터넷에 검색해보시면 어떤 내용인지 알 수 있으실 것으로 생각되며, 안내문이 없더라도 홈페이지에서 확인할 수도 있습니다.

 

 

또한 혹시라도 본인이 사망한 경우가 있을 수 있기 때문에 이런 경우에는 해당되는 가족이 신청서류를 첨부하여 환급을 신청하실 수 있습니다.

 

 

신청을 하게 되면 접수 후 확인 절차를 거쳐 다음날 오후 4시 이후에 순차적으로 지급됩니다.